Datasets:

hazal

/

electronic-radiology-phd-thesis-trR

like 4

İstatistiksel değerlendirme konusunda yardımları için CÜTF BiyoistatistikAnabilim Dalı öğretim üyesi Yrd.

Nisa BOZBIYIKSivas, 2015iiÖZETRomatoid Artritli Hastalarda Epikardial Yağ Alanının Bilgisayarlı Tomografi İleDeğerlendirilmesi, Nisa Bozbıyık, Radyoloji AD, Sivas, 2015Amaç: Romatoid artrit(RA), otoimmün ve inflamatuvar bir hastalıktır.

RA’dakardiyovasküler hastalıklar (KVH) prevelansı artmıştır.

Bu çalışmada amacımız herhangi bir nedenle toraksbilgisayarlı tomografi (BT) yapılmış RA hastalarında KVH açısından majör riskfaktörlerinden biri olarak bilinen epikardiyal yağ dokusu (EYD) alanının sol anakoroner arter seviyesinde BT ile ölçülerek kontrol grubu ile farkın belirlenmesiamaçlanmıştır.

Materyal ve Metod: Çalışmaya atak dönemi dışında bulunan ve herhangi birtedavi almayan 87 hasta ile 45 sağlıklı kişi dahil edildi.

Dosya ve arşiv kayıtlarıincelenerek hasta ve kontrol grubunun klinik özellikleri ve yapılmış olan toraks BT deEYD alanı, asendan aorta, pulmoner trunkus ve pulomoner arter çapları ölçülerek kayıtaltına alındı.

Bulgular: Gruplar arası yaş ve cinsiyet dağılımı açısından istatiksel olarakanlamlı farklılık saptanmadı.

RA hasta grubu ile kontrol grubu karşılaştırıldığındaepikardiyal yağ alanı, asendan aorta çapı, pulmoner trunkus çapı, sağ ve sol pulmonerarter çapları yönünden gruplar arası farklılık önemli bulunmuştur (p<0,05).

Sonuç: Sonuç olarak EYD, KVH için majör bir risk faktörü olduğundan EYDalanı artmış hasta bireylerin saptanması, bu hastalığın majör ölüm sebebi olan KVH’tan korunmalarına yardımcı olabileceği düşünülmektedir.

Ancak çok merkezli, genişserili, birden fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Anahtar Kelimeler: Romatoid Artrit, Epikardiyal Yağ dokusu, KardiyovaskülerHastalık, Bilgisayarlı TomografiiiiABSTRACTAssessment of Epicardial Adipose Tissue With Computerized Tomography inPatients with Rheumatoid Arthritis, Nisa Bozbıyık, Radiology Department, Sivas,2015Objectıve: Rheumatoid arthritis (RA) is an inflamatory autoimmune disease.

Çalışma grubundaki bireylerin asendan aorta, pulmoner trunkus, sağ ve solpulmoner arter çapları, epikardiyal ve subkutan yağ alanları ve dansiteleri,toraks çevresi ölçümlerinin dağılımı.

Romatoid artriti bulunan hasta grubundaki erkek ve kadın bireylerinasendan aorta, pulmoner trunkus, sağ ve sol pulmoner arter çapları,epikardiyal ve subkutan yağ alanları ve dansiteleri, toraks çevresiölçümlerinin dağılımı.

Romatoid artriti bulunan hasta grubundaki bireylerin kalp toraks indeksinegöre epikardiyal yağ dokusu alanı ölçümlerinin dağılımı.

Romatoid artritli hasta grubundaki bireylerin epikardiyal yağ dokusu alanıkesme değerine göre asendan aorta çaplarının dağılımı.

Kontrol grubundaki bireylerin epikardiyal yağ dokusu alanı kesme değerinegöre asendan aorta çaplarının dağılımı.

Çalışma grubundaki bireylerin kalp toraks indeksine göre, asendan aorta,pulmoner trunkus, sağ ve sol pulmoner arter çapları ölçümlerinindağılımı.

Kontrol grubundaki bireylerin epikardiyal yağ dokusu alanı kesme değerinegöre asendan aorta çaplarının dağılımı.

Çalışma grubundaki bireylerin kalp toraks indeksine göre,asendan aorta,pulmoner trunkus,sağ ve sol pulmoner arter ölçümlerinin dağılımı ............ 2211.

sRomatoid artrit (RA), otoimmün ve inflamatuvar bir hastalıktır.

RA’dakardiyovasküler hastalıkların (KVH) prevelansı artmıştır.

Ancak RA’ da hızlanmış ateroskleroz nedeni tam olarakaçıklanamamıştır (1-4).

Adipoz doku son zamanlarda birçok sağlık probleminin önemli bir belirleyicisiolarak ortaya çıkmaktadır.

Adipoz doku dinamik ve metabolik yönden aktif bir organolarak görülebilir ki bunu metabolizma, immün sistem ve vasküler hemostaz üzerineetkili medyatörleri düzenleyerek yapar.

RA hastalarında ve genel populasyonda insülinrezistansı, hipertansiyon, dislipidemi ve özellikle visseral adipoz doku kardi-yometabolik risk faktörleri ile güçlü ilişkilidir.

Bunun aksine özellikle kalça etrafındakiolmak üzere subkütan yağ dokusu KVH ile daha zayıf ilişkilidir.

Hatta kadınlardakoruyucu etkisi olduğu gösterilmiştir (5-8).

Epikardiyal yağ dokusu (EYD), miyokard ile visseral perikard arasında uzananyağ dokusudur.

Önemli bir kardiyovasküler risk faktörü olarak görülmektedir.

EYD’nin KVH için risk faktörü olması, miyokard ile paylaştığı mikrodolaşım ve koronerarterlere yakınlığından kaynaklanan parakrin etkilerden ve lokal inflamatuvaretkilerinden olabilir.

Genel populasyonda EYD hacmi miyokardiyal aterosklerotiklezyonlarla ilişkili olduğundan iskeminin bağımsız göstergesi olarak kabul görmektedir(10-17).

Bu çalışmanın amacı genel olarak KVH risk faktörü olarak görülen EYD’ nintakipteki RA hastalarında yapılmış olan toraks bilgisayarlı tomografi (BT) inceleme-sinde artıp artmadığını ortaya koymaktır.22.

Tanım ve TarihçeRomatoid artrit başka eklemleri tutan, etyolojisi bilinmeyen kronik,inflamatuvar, multisistemik bir hastalıktır (18).

Değişik populasyonlarda prevelansı %0,5 ile %1 arasında değişmektedir.

Heryaşta ortaya çıkmakta ise de, 35-60 yaşları arasında daha sık rastlanır.

Kadınlarda,erkeklere oranla 2 -3 kat daha fazla görülür (19-21).2.1.2.

EtyolojiRomatoid artritin nedeni kesin olarak bilinmemektedir.

Ancak etyolojidecinsiyet, çevre faktörleri, genetik faktörler, immün sistem bozukluğu, enfeksiyonlar,stres, travma, endokrin faktörler risk faktörleri olarak itham edilmektedir.

RA’ ya etkenolan ajanlar arasında enfeksiyöz nedenler üzerinde çok durulmakla birlikte, bu günekadar herhangi bir mikroorganizma ortaya çıkarılamamıştır (22-25).

Hayvan modellerinin sonuçları, spesifik ajanların sinovyumdan izolasyonu veenfeksiyöz ajanların antijenik komponentleri ile sinovyum ve kıkırdak arasındakibenzerlik; RA etyolojisinde, enfeksiyöz ajanların rolü olabileceğini düşündürmektedir.

Ancak insanlarda birçok bakteri, virüs ve spiroket poliartrit oluşturabilirler (23-26).

Isı Şok Proteinleri (IŞP) hücreler tarafından strese yanıt olarak sentez edilirler.

İnsan IŞP ile bakteri IŞP arasında aminoasit diziliminde moleküler benzerlikler vardır.

Mikobakterium tüberkülozisin bazı IŞP’leri ile insan IŞP’leri arasında %65’e varanoranlarda benzerlik vardır.

RA’ lı olgularda mikobakteriyel IŞP’ye karşı oluşan antikordüzeyinde özellikle sinoviyal sıvıda artış saptanmıştır (18,22).

Genetik, hem RA’ ya yatkınlık hem de hastalığın şiddetinin belirlenmesindeönemli rol oynamaktadır.

İnsanda RA’ ya yatkınlık oluşturan en önemli gen, MHCsınıf-II (Major Histocompatibility Complex) grubuna ait HLA (Human LeukocyteAntigen) moleküllerinden HLA-DR4’ tür.

Normal populasyonda HLA-DR4 %25 ora-3nında pozitif bulunurken RA’ lı hastalarda %60-70 oranında pozitiflik saptanmıştır.

Ancak HLA bölgesindeki genler, RA’ da genetik riskin yalnızca 1/3’ünü açıklayabil-mektedir.

Bu, HLA dışında başka genlerinde RA etyopatogenezinde rol oynayabile-ceğini göstermektedir.

HLA DR2, -DR3, -DR7’nin hastalık riskini azalttığı kabul edil-mektedir (24,26-29).

Bazı çalışmalarda oral kontraseptif kullanımının RA riskini azalttığı veyageciktirdiği gösterilmiştir.

Hiç doğum yapmamış kadınlarda RA gelişme riski daha yüksekbulunmuştur.

Testosteronun düşük seviyelerinin RA için risk faktörü olacağına dairçalışmalar mevcuttur.

Erkeklerde yaşla birlikte insidans artışı, yaşla birlikte kadın veerkekler arasındaki insidans farkının kapanıyor olması buna bağlanabilir (19,29-32).

Dişi cinsiyet, pozitif aile hikayesi, ileri yaş, silika maruziyeti, sigara tüketimi vegünde bir fincandan fazla kahve tüketiminin RA riskini artırdığı, çay tüketiminin veyüksek vitamin D düzeylerinin ise RA riskini azalttığı gösterilmiştir (33-35).2.1.3.

PatogenezRomatoid artritte primer inflamasyon eklem içinde sinovyumda olur.

Anatomikolarak, normal sinovyum iki kısımdan oluşur.

Bunlar eklem aralığına bakan 1-2 sırahücreden oluşan bazal membransız ince intimal tabaka ve az sayıda hücre ve daha çokdamarsal yapılar içeren subintimal tabakadır (18).

Subintima, değişik oranlarda lipid, kollagen lifleri ve daha organize fibrözdokudan oluşan bir matrix içinde kan damarları, lenfatikler ve sinir uçları içeren gevşek,vasküler bir bağ dokusu stromasıdır.

Bu iki tabaka ortak çalışır.

Glikozaminoglikanlarınyapımını ve vasküler yapılara filtrasyonunu sağlama temel görevleridir (36).

İntimal tabakadaki sinovyal hücreler makrofajlara özgü davranışlara sahiptirlerve T hücrelerinin mediatörleri olarak görev yaparlar.

Normal sinovya romatoidsinovyaya döndüğünde bu hücreler allojenik T hücre aktivasyonunda son derece etkiliolurlar.

Romatoid sinovyumda ilk olarak sinovyal mikrodolaşımda tıkanma, hücreşişmesi ve hücreler arası mesafede artış görülür.

Önce T hücrelerinin ağırlıkta olduğubir hücre artışı olur.

Sonraları makrofaj ve dendritik hücre akını ve bunların salgıladığı4sitokin-lerde artış olur.

Neticede inflamasyon artar, sinovyum hipertrofik bir hale gelirve yavaş yavaş kıkırdağı aşındırmaya başlar.

Sinovyal hücrelerde artmış inflamasyon vebunlara bağlı olarak prolifere olmuş sinovyal oluşuma “pannus” denir.

Pannusun etkiliolduğu alan kıkırdak ile kemiğin birleştiği bölgelerdir.

Pannusta bulunan makrofajlarınsalgı-ladıkları proteinaz ve kollajenazların yıkıcı etkileri sonucu subkondral kemikteerozyon-lar başlar.

Pannus kartilajı harap ederken eklem aralığı gittikçe daralır.

Ayrıcasubkon-dral kemik boyunca da ilerler ve bu bölgede yüzeysel psödokistik oluşumlarınortaya çıkmasına neden olur.

Sonuçta eklemlerde zamanla deformiteler gelişmeyebaşlar.

Romatoid sinovyum ve pannusun önemli bir diğer özelliği de yeni damaroluşumudur.

Burada bulunan makrofaj, fibroblast ve lenfosit gibi çeşitli hücreleranjiyogenezde rol oynarlar.

Tedavide kullanılan non-steroid anti inflamatuvar ilaçların,steroidlerin ve ikinci basamak ilaçların anjiyogenezi inhibe ettikleri anlaşılmıştır (27,36, 37).

Romatoid artrit ile ilişkili fiziksel inaktivite, sigara, hipertansiyon, diyabet veobezite RA’da ateroskleroz ile ilişkilidir.

Fakat bu risk faktörleriyle ilgili yeterince kanıtyoktur.

RA’ daki dislipidemi verileri değişkenlik göstermekle beraber HDL ve artmışLDL değerleri direkt aterosklerozu ağırlaştırmaktan çok kronik inflamasyona sekonderolabilir.

Bu yüzden RA ile ilişkili ateroskleroz sadece bilinen risk faktörleri ileaçıklanamamaktadır (56-57).

Birçok inflamatuvar ve aterojenik mediyatör hem RA hem de aterosklerozunpatogenezinde rol oynamaktadır.

Homosistein, lipoprotein (a), C reaktif protein (CRP)otoimmün hastalıklarla ilişkili ateroskleroz için bağımsız birer risk faktörleridir.

Homosistein üretimi folat ve vitamin B12 metabolizması ile ters ilişkilidir.

Hiperhomo-sisteinemi (folat veya B12 vitamin eksikliği) ateroskleroz ve KVH ile güçlü bir şekildeilişkilidir.

RA tedavisinde kullanılan metotreksat ve folat homosistein düzeyindeki artışıengelleyerek KVH üzerine yararlı etkiler oluşturmaktadır.

Paraksonaz gibi lipidoksidasyonu üzerine etkili enzimlerin bireyleri vasküler hastalıklardan koruduğu göste-rilmiştir.

Bununla beraber RA gibi otoimmün hastalıklarda paraksonaz aktivitesi düşükolarak saptanmıştır (56-57).52.1.4.

Tanı KriterleriRomatoid artrit tanısı esas olarak klinik bulgularla konur.

Bunların en sonuncusu 1988’de yayınlanmıştır (38).

Amerikan Romatizma Birliği’nin Romatoid Artrit sınıflaması için önerdiğigözden geçirilmiş kriterleri (Arnett FC; Edworthy Sm, Bloch DAet al.

Sabah sertliğiMaksimum düzelme öncesinde en az bir saat süren, eklemde veyaeklem çevresindeki sabah sertliği2.

Üç veya daha fazlabölgede artritEn az üç eklem alanında (sağ veya sol proksimal interfalangial(PİF), metakarpofalangial (MKF), el bileği, dirsek, diz, ayakbileği, metatarsofalangial (MTF) eklemlerde) aynı anda yumuşakdoku şişmesi veya sıvı olması3.

El eklemlerinde artritEl bileği, MKF veya PİF eklemlerde olmak üzere en az bir alandeşişme4.

Simetrik artritAynı eklem alanlarının bilateral tutulumu (MKF, MTF veya PİFeklemlerde bilateral tutulum varsa tam simetri şart değildir)5.

Romatoid nodüllerKemik çıkıntılar veya ekstensör yüzeyler üzerinde ya dajukstaartiküler bölgede subkütan nodüller olması6.

RadyografikdeğişikliklerPosteroanterior el veya el bileği radyografilerinde tutulan eklemeyakın bölgede erozyonlar veya belirgin kemik dekalsifikasyonları(tek başına olan osteoartritik değişiklikler kabul edilmez)7.

Serum RF pozitifliğiAnormal düzeylerde pozitif olması( Çalışılan metod ne olursaolsun, sağlıklı bireylerin %4’ünden daha azında pozitif olmalı)Bu kriterlerden en az dört tanesi (ilk 4 kriter için en az altı haftadır mevcutolması şartıyla) bulunuyorsa RA tanısı konulabilir.62.1.5.

Klinik BulgularGenel Belirti ve Bulgular: Ateş, terleme, halsizlik, iştahsızlık, yorgunluk, kilokaybı gibi nonspesifik semptomlar olabilir.

Eklemlerle Ġlgili Belirti ve Bulgular: Romatoid artrit distal interfalangeal(DİF), vertebral kolon ve sakroiliak eklemleri genellikle tutmaz.